فرم درخواست آزمون

لطفا فرم زیر را پر کرده و بعد از ارسال نمونه منتظر تماس کارشناسان ما باشید :

 

توجه : آدرس الکترونیکی جهت دریافت نتیجه آزمون الزامی بوده لذا به دقت آن را وارد کرده و از صحت آن اطمینان حاصل نمایید. * پر کردن فیلدهای ستاره دار الزامی است.
مشخصات متقاضی
نام و نام خانوادگی:* کد ملی/ شناسه ملی درخواست کننده:
نام شرکت/سازمان/دانشگاه: * شماره تلفن/ فکس: *
تاریخ درخواست:* شماره همراه:*
آدرس پستی:* آدرس الکترونیکی: *
شماره قرارداد ( در صورت داشتن قرار داد درج شماره آن الزامی است):
مشخصات نمونه
نوع نمونه (ها):
شرایط دمایی نگهداری نمونه : * کاربرد نمونه : * تعداد نمونه : *
مدت زمان نگهداری نمونه‌ها
نمونه‌های انجام شده به مدت سه ماه در آزمایشگاه نگهداری می‌شوند.
ایمنی :
نوع خدمات درخواستی و استاندارد انجام آزمون :(الزامات خاص)
1. آزمون های مطابق با استانداردهای ملی ایران با ذکر شماره استاندارد
2.آزمون های گرید خوراکی و بهداشتی مطابق استاندارد¬های سازمان غذا و دارو (FDA )و اتحادیه اروپا (EEC/EN)
3. آزمون ها مطابق استانداردهای بین المللی ASTM, ISO, BS, DIN و دیگر استانداردهای مورد درخواست
4. شرح کامل خدمات درخواستی : *  
درخواست خود را بنویسید : * در صورت نیاز با انجام آزمون‌توسط آزمایشگاه‌های همکار شرکت موافقت
اینجانب کلیه موارد ذکرشده در این برگه را تایید می کنم. ضمنا در صورت نیاز به انجام آزمایشات تکمیلی، از طرف آزمایشگاه، موافقت خود را اعلام می دارم.
آپلود نامه درخواست به منظور انجام آزمون در سربرگ شرکت الزامی است. *
توضیحات پذیرش نمونه
امکان پذیری انجام آزمون :
آزمون ها :
از نظر معیار پذیرش:
تایید مسئول آزمایشگاه
توضیحات 1. کارشناس آزمایشگاه:

2. مسئول پذیرش:

نهایی:
تایید و بایگانی
تاریخ دریافت نمونه : تاریخ دریافت هزینه: تاریخ تحویل نتایج: نام و امضای مسئول آزمایشگاه مهر آزمایشگاه